文/汪晓青 凤凰网肿瘤情报局特约撰稿员
核心提要：
1.7月8日辉瑞发布声明，计划申请新冠疫苗第三剂加强针以加强防护并应对变异病毒，CDC和FDA紧急回应表示拒绝。
2.加强针打与不打的争议在于：疫苗公司担心随着变异体Delta流行，疫苗免疫力下降，同时辉瑞和莫德纳都认为，第三针是它们未来疫苗收入的主要来源。但辉瑞声明中没有任何新的数据发现，目前仅10到20名受试者参与加强针试验。CDC则认为只有在疫苗总体防护效果下降和疫苗的确无法对付变种病毒时才考虑接种。
3.7月11日起，以色列将对包括器官移植受者和癌症患者在内的免疫功能低下人群增打第三针。土耳其政府将为医护人员和50岁以上人群提供第三针，第三针并不取决于前两次使用的是哪种疫苗，辉瑞和科兴可任选一种。巴林、多米尼加、印尼、泰国等相继补针。
4.国产疫苗科兴与国药第三针试验早已推动，科兴会在半年、一年进行详细的研究测试后再建议何时加强。据预测，国内年底前可能完成近20亿剂疫苗接种，达到70%全程接种率。国内第三剂的加强针大概率将在明年上半年或者秋冬季接种。
辉瑞疫苗申请接种第三针，CDC和FDA为何联手拒绝？
先是阿斯利康，然后是莫德纳，现在是辉瑞。
疫苗厂商自4月开始便不断吹风，告诉人们在接种完两剂新冠疫苗之后，还需要接种第三剂所谓的“加强针”，这样可以大大增加个体防护效果，特别是对当前出现的一系列危险的变种病毒。
但是，美国疫病和预防控制中心（CDC）和食品药品管理局（FDA）显然对这种说法并不感冒，它们现在的意见是，至少在当下不是必须这么做。于是，似乎形成了一种有点黑色幽默的状态：疫苗生产商说“我家的打两针还不够”，而监管部门说，“不，你家打了两针了，可以”。
那么，我们到底需不需要接种第三针呢？
7月8日，辉瑞发了一份声明，说接种了第二剂新冠疫苗6个月后接种第三剂，似乎可以给接种疫苗的人保持“最高水平的保护”，计划在8月份向FDA申请加强针紧急使用授权。开始于2月25日的辉瑞疫苗加强针的试验显示，与前两剂相比，第三剂可将新冠病毒变体的抗体水平提高5至10倍。
这份声明中没有提及任何新的数据发现，但表示将很快公布研究结果。
然而，这份声明出现三个小时后，FDA 和CDC就发表了一份前所未有的紧急联合声明予以回应，强调说，目前的证据表明已经完全接种了新冠疫苗的人和正在接种过程中的人，可以避免重症和死亡，即便是目前流行的变异体Delta。“此时不需要加强针”，倒是还没有接种疫苗的人应该“尽快接种疫苗，以保护自己和社区”。声明同时说， FDA、CDC 对何时需要第三针有一个“科学为基础的严格评判程序，它会综合考量实验室数据、临床试验数据和其他相关数据，其中可能包括来自特定制药公司的数据，但并不完全依赖于这些数据。我们将继续评估任何可用的新数据，并将随时向公众通报情况，如果科学证明需要加强针，我们已对此有所准备”。
世界卫生组织7月10日发布的一份声明，也表达了类似的观点。声明说：“在收集更多数据之前，我们不知道是否需要加强针来维持对COVID-19的保护，但研究人员正在考虑这个问题。鉴于这些疫苗的临床试验一年前刚刚开始，最近才在人群中推广。因此，关于当前剂量疫苗的保护期持续多久，以及额外的加强针是否有益，以及对谁有益，这些数据都还很有限。”
美国国家过敏和传染病研究所（NIH）所长安东尼·福奇也公开表态说：“我们尊重制药公司，但美国公众应该听取CDC和 FDA的建议，这一信息非常明确： 如果您此时已完全接种疫苗，则不需要注射加强针。”
辉瑞疫苗有效力下降，促使辉瑞提议增打加强针？以色列已对免疫低下人群开始增打第三针
一些媒体报道指出，真实世界的证据表明，辉瑞的疫苗免疫力正在下降，相关数据表明，辉瑞疫苗在注射六个月后药效下降。这可能是促使该公司提议加强针的主要原因。鉴于这些发现，辉瑞公司宣布正在研究Delta特异性疫苗，第一批疫苗已在德国生物科技工厂生产。
不过，针对这些数据，似乎也有不同的理解。以色列卫生部7月5日发表了一份简短声明说，一项分析表明，辉瑞疫苗对新冠重症的保护作用比以前有所下降，并将这种变化与Delta变体传播相关联。声明称，截至6月6日，疫苗对无症状感染和轻症的防护有效率为64%，比5月份Delta变体还没传播前下降了将近30个百分点。Delta变体被认为具有比原始菌株高两倍的传染性，过去两周以色列90%的新病例都是这种变体。不过，现有疫苗对预防重症和住院治疗仍然非常有效，5月份，防护率为98.2%，6月份为 93%。以色列最近两周的死亡仅有两人。
于是，针对是否增打加强针，在以色列也出现了不同的声音。以卫生部已组成两个小组对此展开专项研究，一项研究将评估疫苗在不同年龄组和不同健康状态下的有效性，另一个将评估随着时间推移细胞免疫（一种不涉及抗体的免疫反应）是否依然有效。7月11日，以色列卫生部长尼赞·霍洛维茨宣布，将给免疫功能低下的人群接种第三剂辉瑞疫苗，担心他们在注射了两次疫苗后产生的抗体反应不足，以致于无法保护他们免受病毒感染。但卫生部仍在权衡是否向公众提供这种加强针。
所谓免疫功能低下的个体包括器官移植受者和癌症患者。这有一定科学依据，因为器官移植者需要服用药物来抑制自身免疫系统，所以他们可能对疫苗没有足够的免疫反应。6月份发表在《内科学年鉴》上的一项研究表明，第三剂疫苗可能有助于提高一些对标准疫苗接种计划没有强烈反应的器官移植者的抗体水平，其中三分之一的人在第三剂后抗体水平明显升高。不过，总体上关于免疫功能低下人群接种疫苗的数据并不是很多，因为去年制药公司在临床试验时，由于潜在风险，他们专门排除了正在服用免疫抑制药物的人群。
特朗普政府时任职的美国首席医疗官杰罗姆·亚当斯博士在7月9日接受采访时认为，让不让人们打第三针，疫苗制造商和公共卫生官员考虑的是两个时间维度的事情，前者正在展望未来可能需要什么，而后者则专注于目前必须或不必要做什么。 他说： “这些公司正在考虑球往哪里飞，而政府、FDA和CDC 正在研究球现在的位置。 他们想向美国人保证，最好的防护措施仍然是疫苗，现在防护力仍然很强。 ”而且，个体免疫与群体免疫的视角也不一样，“我们曾希 望疫苗不仅可以预防重症，还可以预防我们被感染。 它们确实对减少我们被感染的几率产生了一些影响，不过没有我们希望的那么好，但这并不重要，因为疫苗的主要目标是让我们远离医院，从这个角度说，疫苗继续发挥着很好的作用。 ”
美国联博资产管理公司的研究团队也对第三针问题做了调研。他们在一份报告中说，辉瑞正在研究两种不同的加强针发展策略，该公司预计通过它们可以使销售预期超越当前的抗疫需求。这两种策略，一是第三针再打30毫克剂量的当前疫苗，二是第三针打更新后针对Deta变体病毒的疫苗。该公司预计最早将于7月获得两项研究的免疫效果原始数据。
辉瑞首席研究员 Mikael Dolsten 表示，目前只有 10 到 20 名受试者参加了加强针试验，但是“数据非常清楚，我们完全有信心完整的研究会证实它们”，他补充说，现在公布结果是因为“人们对 Delta 变体非常关注”。但显然这还是一个非常小的样本。
辉瑞和莫德纳都认为，第三针是它们未来疫苗收入的主要来源， 辉瑞高管曾表示，疫苗市场会随着疫情减弱而发生变化，第三针可能让企业比疫情期间签署供货协议时的收费更高。报告说，辉瑞相信，“随着抗体浓度下降，以确保广大人群不会携带病毒，从而更快地遏制流行病”，势必需要加强针，但“这不是行业标准，也不符合CDC免疫实践咨询委员会(ACIP)在7月初的会议上提出的建议”。
CDC的专家认为，在两种情况下需要加强针，一是证明疫苗总体防护效果下降，而不仅仅是抗体反应减弱，二是证明疫苗的确无法对付某些变种病毒。所谓总体防护下降，评判标准主要是“突破性”感染病例增加，即已被感染过的人的再感染数量增加，或已接种疫苗的人被感染数增加。因此，“就目前而言，如果ACIP的观点被采纳，似乎只有特殊风险群体（老年人、免疫抑制）或者出现抗体下降后、很快出现很多具有明显症状的病例（这种可能性较小），才会建议第三针加强免疫”。
而根据7月5日发表在《自然》杂志上的一项新研究，辉瑞和莫德纳疫苗似乎会在体内引发强大而持久的免疫反应。研究人员发现，疫苗接种导致高水平的中和抗体对三种病毒变体有效，包括Beta变体。
土耳其已开始为早期接种灭活疫苗的医护人员与50岁以上老人接种第三针，巴林、多米尼加、印尼、泰国等6国跟进。国产疫苗增强针试验进度如何？国内何时开打?
不过，就在美国药厂和公共卫生机构依旧在讨论打还是不打加强针问题的时候。有些国家已经开始接种第三针疫苗了。据多米尼加媒体7月10日报道，一批志愿者当天已经开始在圣多明各医学院的接种点自愿参与辉瑞疫苗的第三针接种，当天这个接种点共接种了864剂，其中400剂为第三针，接种者年龄从35岁至80岁不等。
在土耳其，政府于7月1日开始为早期接种了科兴疫苗的人群接种第三针，以防止高传染性的Delta变种传播。土卫生部长法赫雷丁·科卡 (Fahrettin Koca) 表示，将为医护人员和50 岁以上的人提供第三剂疫苗。第三针并不取决于前两次使用的是哪种疫苗，辉瑞和科兴可任选一种。今年 6 月，土耳其总统埃尔多安就透露，他已打了第三针，不过没有具体说明第三针打的哪些疫苗，但第一针无疑是科兴疫苗。
处于疫情爆发中的印尼官方宣布，7月11日开始为147万名前线医护及卫生工作人员安排用莫德纳疫苗“补针”。印尼1月起为医护人员接种了两剂科兴疫苗。泰国则表示会为医护人员提供辉瑞疫苗作为加强针，至于老人或出现并发症人士、年逾60岁的外籍居民、外交官和海外竞赛的运动员会接种辉瑞或AZ疫苗。
另外两个国家巴林和阿联酋上月起也为完成接种国药疫苗人士注射第三针，前者供国民选择辉瑞或国药为增强针，但建议年满50、肥胖和免疫力强人士接种辉瑞疫苗。阿联酋最初为民众“补针”国药疫苗，后添加辉瑞疫苗选项。新加坡卫生部长王乙康7月9日也指国民或需“补打第三针”，但时间约在明年春节后。
▎图/阿联酋国家紧急危机和灾害管理局（NCEMA）5月18日在推特上表示：“国药疫苗的辅助剂量现在已开放给那些以前接种过疫苗，并且接种了6个多月的人，这是阿联酋为社会提供最大限度保护积极战略的一部分。”
面对上述数国自发开展紧急接种第三针的行动，世卫称，还需更多数据来佐证疫苗对Delta毒株的防护力。欧洲药物管理局（EMA）则指出，是否采取增强针言之尚早。与美国CDC的意见保持一致。
国内关于灭活疫苗的有效期仅为半年的说法流传较广，目前国内最早接种灭活疫苗的民众，已超过6个月，是否也要接种第三针？
早在3月底，国药集团中国生物副总裁张云涛就表示，“现在我们观察到我们疫苗的保护持久性在半年左右，中和抗体的持久性也在半年左右，后续我们在临床设计过程中也设计了加强针接种，观察抗体的持久性和保护力水平。
据了解，国产疫苗科兴与国药的第三针试验其实早就开始推动。
科兴控股生物技术有限公司董事长尹卫东6月初在接受媒体采访时透露，“我们最近已完成了二期临床研究，就是打完两针剂次的志愿者，在隔三个月、六个月之后接种第三针，抗体可以迅速地在一周内跳到十倍，半个月就可以达到二十倍的这样一个研究。”不过，他强调，真实效用如何，还需要在真实世界的研究过程中观察，两针疫苗持续保护效果有多长？什么时候给予第三针比较恰当？现在就国内来讲，完成两针免疫是对所有的公众最重要的工作。尹卫东表示，会在半年、一年进行详细的研究测试，然后再建议国家应该在什么时候加强第三针。
他还透露，科兴中维将通过小规模试验来确认现有工艺路线是否能有效实现更换毒株后的疫苗生产。在这次采访中，尹卫东强调：”新冠疫苗的第三剂注射需要有一定的要求，就是不同疫苗不可以替换接种，比如第一针第二针接种的灭活疫苗，那么第三针同样也要接种灭活疫苗，不能够使用腺病毒疫苗、重组亚单位疫苗。 ”
但据相关消息，土耳其、印尼、阿联酋等六国目前补打的增强针，均有辉瑞与莫多纳的选项。MRNA第三针与灭活疫苗混种的科学依据来自何处，这几个国家似乎目前并无提供。施打第三针有效性如何，以及是否安全，也成为目前大家较为关注的问题。
北京市疾控中心副主任庞星火在接受采访时表示，新冠疫苗的保护期并不是只有半年，而是因为疫苗接种的时间还很短，目前只有半年的数据。 各有关部门还在持续收集接种人群抗体水平的数据，密切监测接种后的保护效力。 随着数据的积累，疫苗有效期有望进一步延长。
据了解，目前国内并无接种第三针的建议与指南。接种疫苗半年后打第三针的说法并不可靠。
据预测，国内年底前才可能完成近20亿剂疫苗接种，达到70%全程接种率。 相关专家也在接受媒体采访时透露，在新冠疫苗产能充足的前提下，有关加强针的临床试验有了进一步研究结果后，可以考虑通过增加接种次数，来获得更完善的免疫保护。 目前的任务是让更多的人获得二剂疫苗的保护。 国内第三剂的加强针，大概率将在明年上半年或者秋冬季接种。
审稿专家：张洪涛 宾夕法尼亚大学医学院 副教授
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