一亿元捐赠,与一场二十年的争议教育试验

2021-11-11 星期四
 华西麻醉第一批规培生李崎成了如今的规培老师,他至今保留着自己的规培记录。 (南方周末记者 苏有鹏/图)

全文共6826字,阅读大约需要12分钟
  • 反对者认为,这位留美医生构思的制度,让医生沦为一种简单、呆板、职业发展受限的劳动力。在反对者中最坚定的人看来,捐款彻底暴露规培的“剥削”本质。


  • 担任全国人大代表期间,2003至2013年,刘进连续10年提交建议,呼吁将规培费用纳入国家财政预算中。那时,他的目标是为规培生争取到每年12万的薪酬。


  • 2020年,丁香园调查3023位参加过规培的医生后发现,八成规培生每天工作8小时以上,接近九成受访者表示,规培生和本院住院医师难以做到同工同酬。


  • 刘进说到了三十多年前在黄石第二医院,那11个烧伤后因感染死亡的患者。末了,他说了一句话:“到基层医院看病的人,也是一条命。”


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文|南方周末记者 苏有鹏

责任编辑|吴筱羽


2021年11月第一天晚上,四川大学华西临床医学院四楼,只有一间教室亮着灯。两名年轻而疲倦的医生,正在尝试说服病人家属终止一场已经开始的手术。不一会儿,谈判陷入僵局,所有人都沉默。

医学院毕业生对死亡的气息早已了然于心。“生命无常”自始至终深藏于成都华西坝这块土地的深处——1905年始建的华西协和大学,正是建于一片荒坟之上。但在这里度过五年生涯的医学生不敢宣称,自己能掌控一场关于生死的谈判。大家一致认为,这应该是在工作中学会的技能。

这天夜里,教室中的医学生都拥有一份体面的“工作”,但面对病人家属的逼问,他们言辞晦涩、神色慌张,与真正的医生相距甚远。

这是一堂情景模拟课堂,而他们正处于住院医师规范化培训(下称“规培”)阶段。

规培是医学生毕业后教育的一部分,为了提高医生临床能力而进行,以临床实践、专业必修课、公共必修课为主要内容。

2000年,在北京医学界已颇有名气的医生刘进,举家搬迁,加入华西医院麻醉科,开始招收规培生。此后多年,他一直推动规培在全国落地,连续十年在全国两会上建言。

2021年9月27日,65岁生日当天,刘进再为这项事业加码。他将一笔一亿元的科研转化奖金捐出,用于设立华西医院专项规培发展基金。

不料,对于这一举动,一方面是舆论叫好,另一方面却引来不少医学生甚至医生的谩骂与讥讽——由于推动规培落地,刘进早已成为医学生的“公敌”。反对者认为,这位留美医生构思的制度,让医生沦为一种简单、呆板、职业发展受限的劳动力。在反对者中最坚定的人看来,捐款彻底暴露规培的“剥削”本质,“活儿被规培生做了,刘主任才有时间去科研攻关。”

不少人才注意到,关于这项医科教育改革的争论,已有二十年。

1

“不是医学教育不行”

 
在遥远的1993年,没人会在一间教室里讨论终止手术的沟通技巧。

一个将影响医学教育发展的政策在这一年出台。卫生部以《临床住院医师规范化培训试行办法》的形式,提出规培理念。

刘进刚刚结束在美国的学习,回到中国医学科学院阜外医院。他怀揣着一个来自西方的医学教育计划,试图解决一个困扰自己多年的问题:如何提高医生的临床能力?

1980年代初,刘进本科毕业后进入湖北黄石第二医院工作。一次,当地的加油站起火,医院收治了11个烧伤面积在70%以上的患者。医院建立临时抢救病房,又安排刘进单独值守。三个多月的时间里,即便有部队医院的介入,11条人命依旧在刘进眼皮底下一一逝去,“没有能力啊,束手无策啊。”刘进向南方周末记者回忆道。

那时流行的培养模式是“师徒制”,每个刚入职的医生会跟着一个老医生。“师徒制”却有一个致命缺陷,在医生能力普遍较弱的情况下,老医生的水平依旧堪忧。刘进期待着老医生回天有术,但“基层的老师们努力过了,没办法,他们当年也没有好老师来教”。

1984年,刘进进入阜外医院麻醉科攻读研究生。

他的博士生导师徐守春曾在一次采访时提出,新中国成立后(医科)专业化太早,多采取短平快的培训方式,“已经不适合和平年代医学的发展”。刘进前往美国深造前,徐守春嘱咐,“去考察一下为什么美国的临床医学比中国做得好。”

1993年,归国的刘进有了自己的答案,“不是医学教育不行,是缺少一个制度,一个规范化培训”。在美国,医学生平均要给26家医院投递简历,获得参加3到8年规范化培训的机会,才能使自己“在工作中独当一面,在激烈的市场竞争中求得生存”。

与此同时,卫生部科教司在部分部属高等学校和一些省、市开始进行规培试点,但只局限于高等医学院附属医院。

在刘进的构想中,麻醉科的规培需要到非麻醉科室轮转,熟悉常见病和多发病的诊断。当时的阜外医院是一家诊治心血管病的专科医院。为此,刘进联合了五家医院的麻醉科,列出了上百条训练内容。4年后,这个计划遭遇管理危机。

刘进当时的研究合作者安建雄向南方周末记者回忆道:“那么多人轮转学习,人员管理的费用、学习过程中的工资问题,都饱受诟病。”

初次尝试遇挫。1997年6月,刘进应邀到华西医院授课,题目是中国规培制度的建立。那时,忙于医院管理改革的时任院长石应康需要高质量的临床医师,刘进则一心想推进规培,麻醉科副主任左云霞描述,两人相谈甚欢,一拍即合。

2000年5月,刘进带着全家,从北京搬到了成都。

2

“不要反对刘主任”

 
刘进很早就在医学界成名。据媒体报道,留美期间,刘进发表的论文被经典麻醉学教科书引用。如今已任中国医科大学航空总医院副院长的安建雄,办公室里还挂着刘进的一幅字。

安建雄是刘进的崇拜者。他回忆,1995年,张家口医学院(现河北北方学院)邀请刘进前去讲课,他陪同。摇晃的绿皮火车上,没有空调,两人也没有抽烟,他静静地听刘进说规培。

刘进告诉安建雄,自己最遗憾的,是没有在美国经历过严格的规培。彼时,安建雄并不明白这项计划的本质,反倒劝刘进把心思放在科

研上,早点竞选院士。

华西医院麻醉科在1999年,刘进正式入职前招收了第一批规培生,共4位华西协和大学临床医学专业毕业生。据时任中国医科大学校长赵群在《住院医师培训制度》中的统计,到2002年底,全国18个省、市成立规培领导小组或培训委员会,华西麻醉并不突出。

但对第一批规培生李崎而言,成为规培生是一种荣誉。大学期间,他的成绩一直稳定在年级前三十,按照政策,规培三年,李崎就可以正式留在华西。

规培前先确定劳动关系,成为医院正式职工,这种规培生后来被称为“单位人”。

入职后,刘进制定了一套严苛的规培体系。平均每天要工作11小时。早上7:15上晨课,白天从事临床。晚上做完手术还需访视第二天要手术的病人。下班后继续完成规定的学习任务,包括后来加入的情景模拟课程。一周的工作时长不超过80个小时,其中有一天是24小时值班。

在华西,这套体系延续至今。

2003年,刘进47岁。接受央视节目采访时,他神采奕奕,梳着大背头,戴一副巨大而透明的蛤蟆镜,他说,自己最大的愿望是能够通过立法,将规培列入国家的教育项目。

这是一个着迷于理性和对生活的掌控感的人。安建雄称,高考时,如果不是因为家庭成分的缘故,刘进原本可能进入武汉大学数学系。刘进也曾说,自己喜欢由公式推导出的结果。2003年从澳大利亚学习归来的左云霞成为分管麻醉科规培项目的副主任,她将刘进制定的规培计划视为“五年计划”,“临床轮转计划在入培时就安排好,晨课三年不能重复”。

最早的规培生李崎后来成了华西麻醉科模拟教学负责人,他至今保留着自己的规培记录,那是一摞一寸厚的表格清单:泌尿外科、普外科三个月;肾脏、心脏内科两个月;一串数字,硬膜外麻醉200余例,静吸复合麻醉104例。一些具体麻醉技能则规定了规培期间需要操作的次数。

刘进会因为人们犯了“应当是幼儿园、小学老师教的问题”而大怒。他曾直接终止一名进修医生的规培,原因是对方把手术服扔在地上,没有放进统一的篮子里。他有时在晨课点名,李崎迟到过两次,被狠狠批评,并延长了3个月的规培时间。

在接近刘进的人看来,他原则性极强,不顾人情,但他或许忽视了,中国社会的人情规则,别人会用于他身上。

2013年4月,来自江苏、辽宁、新疆等地的四位网友,应邀到华西麻醉科参观规培。其中一位医生回忆,出发之前科室主任告知:“刘主任在医学界的协会有重要任职,不要反对刘主任。”

3

刘主任的反对者

 
刘进邀请过很多人到华西参观规培。参加的硬性指标是,必须在麻醉科待一周。

当时,华西麻醉在国内几个规培试点中开始崭露头角。2005年,刘进和左云霞等人草拟了《全国麻醉科医师培训基地细则》,并由卫生部科技司审批通过,成为中国麻醉学规培试点基地申报的参考标准。

但多年来,反对者们针对规培的高强度工作和不足以维持体面生活的微薄薪水有过无数批评。2020年,丁香园调查3023位参加过规培的医生后发现,八成规培生每天工作8小时以上,接近九成受访者表示,规培生和本院住院医师难以做到同工同酬。

刘进认为,医学教育永远容得下理性的对话。他在丁香园,中国医生最常讨论规培的论坛上,留下了自己的手机号码,并留下一句话:“一切都让事实和理性的判断来决定吧。”

关于医学教育,华西有着某种大胆、开放的传统。据校史记载,1914年,为了开设人体解剖课,一具被弃于华西校园的尸体被教员们解剖。校方甚至邀请了成都的社会名流和政府官员前来参观。

近百年后,应邀来参观的不乏“刘主任的反对者”。

2013年那次便是一次向反对者提出的邀约,成员之一的付医生,即便到现在仍然反对规培。

付医生的网名叫fyj101,刘进曾把反对者统称为“fyj101们”。出发前,刘进就给付医生留下恶劣的印象。“刘主任在电话中与我确认行程,电话那头忽然有人问,‘在和谁通话?’”付医生记得,刘进当时答复旁人,“就是一个小崽子。”

付医生并不反对提高医疗质量的出发点,他反对的是规培制度“剥削医学生”。那段时间,论坛中常有传言称,有规培生因工作时间长、薪酬低导致压力过大而自杀。

据华西麻醉科主治医生方利群回忆,2003年,她规培第一年平均每个月拿到手的收入是980元,第二年是1120元。同期工作的同学,“早就拿着七千多的工资了”。

刘进知道这一点。在担任全国人大代表期间,2003至2013年,刘进连续10年提交建议,呼吁将规培费用纳入国家财政预算中。那时,他的目标是为规培生争取到每年12万的薪酬。直到2014年8月,国家卫计委在一次会议上透露,中央财政将对规培提供3万元/人·年的专项资金支持,2/3用于补助规培生,余下的补助基地和师资。

广西一位吴姓医生,在更早的2008年也来参观过。

吴医生在参观结束后认为,“如果我现在是本科毕业,我会选择参加住院医培训,至于医院,我会去华西麻醉科。”

但吴医生曾在自己医院麻醉科发放匿名问卷,其中有65%的人表示,“压力大,毫无确定感”。

“无确定感”的忧虑来自招生结构的变化。2003年开始,华西麻醉科开始尝试招收“单位人”之外的“社会人”前来规培。所谓“社会人”,大部分是还未找到工作的应届医学毕业生。

“社会人”的招收稍显艰难。“在这里辛苦三年,最后拿到一个(当时)只有华西认的证,没想清楚的人是不会来的。”方利群从中南大学湘雅医学院毕业后,成为华西第一届“社会人”规培生,“男友当时的工作要全国跑,我想,学点过硬的技术,不管去到哪儿,都能找到工作”。

吴医生2008年的参观,最后在“终生难忘的热情”中结束,这与2013年那次参观形成鲜明的反差。

2013年4月15日,参观者来到麻醉科办公室,角落里放着行李箱,刘进拿出一张A4纸,上面印着关于规培的争议。“他把争议过了一遍,不听我们的反对意见,交待了参观安排,就说要去德国出差了。”付医生几次想发言,都被刘进“强行打断”。

“我想,大家现在都达成了共识。”在付医生的记忆中,那天早上,刘进发言结束,径直拉着行李箱,走了。

五天后,雅安地震,参观计划被打断。

2013年的最后一天,国家卫计委等七部门出台《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。反对者们意识到,抗议已经失去意义,今后每一个医学生,基本都要接受规培了。

而付医生在丁香园的经历,以封号结束。

2021年11月1日晚,四川大学华西临床医学院四楼,情景模拟课堂现场。(南方周末记者 苏有鹏/图)

4

标准化与教育试验

 
在刘进等人的构想中,规培的目的不仅仅是为本院培养合格的医生,“合格的医生应该成为一种可以流动的人力资源,最终能下沉到不同级别的医院。”左云霞甚至觉得,各行各业都应该有规培意识,“行业的整体质量才会有提高”。

不过,近年来有反对观点认为,把医生视为标准化的医疗资源,本身就是一个伪命题。特别是规培本身成为一堆要完成的量化指标,似乎医生只要达到需要完成的手术次数,就能标准化,忽略了其中的个体差异。

数字却在说明这项改革的成功。目前,中国约5%的青年麻醉医师在华西麻醉科接受过超过1年的培训,40%的麻醉科主任在此接受过管理培训。国际顶尖医院的麻醉相关死亡率一般在二三十万分之一,而现在华西麻醉为一百万分之一。

从试点到全国,各地接受规培制度的过程,也经历了一场阵痛。

毕业于香港大学的社会学博士符隆文,曾在海南和广东深圳等地医院做过规培的田野调查,他发现,大部分普通医院“是很硬地推下去,让医学生慢慢习惯”,在此过程中,负责培训的部门限于思维和人手,“规培生较难得到额外的支持”。

早年的华西毕业生,更担心自己成为这场教育实验的牺牲品。

据《解密华西》一书记载,时任华西人力资源部部长郭肖宁曾用一句话总结当时的困境:国家无政策,地方不配套,学生不接受,科室不理解。

郭肖宁向毕业生宣布规培时,学生指责:“你们要别出心裁,想做有别于其他医院的事,可凭什么剥夺我们留院工作的权利?”科室主任则觉得,培养规培生还需额外付出时间和精力。

当时,连原四川省劳动保障厅和人事厅都质询,认为华西签了规培生是“招人”,但又不签用工合同,不缴纳保险;后者则认为华西擅自编外用医。

规培生要坚持下去也十分困难。李崎记得,第一届四人,最后真正通过规培的只有两个人。“有一个人在其他科室轮转时,被评价为没有责任心。”左云霞回忆道。2013年那次的参观者之一,来自江苏的刘医生则回忆,他有一位副主任级别的朋友曾在华西规培,华西允诺规培一年后就能留用他,“太累了,他一年都坚持不下来,最后去了一家美容医院”。

到了2012年,刘进又酝酿研究生和住院医师联合培养的试点,规培三年,科研一年。左云霞称,让两项培训接轨,早在2004年就已开始尝试。

华西麻醉科博士后周斌后来得知,2012届仅三名学生,最后因各种原因没能通过,“三位都是刘进的学生”。

刘进在医学教育改革中又一次走到了前列。2014年7月,教育部等六部门发布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,意见指出,2015年起,所有新招收的临床医学专硕,同时也是参加规培的住院医师,其临床培养按照统一制定的规培要求进行。

刘进和他倡导的规培,在得到赞美的同时,始终饱受医学生的谩骂。

符隆文曾见证过医学生们的网络请愿。网友痛斥规培制度是“对新一代医学生残酷的剥削”,“培训精英化没有换来待遇精英化”。抗议的顶峰在2016年1月12日出现。是日,原国家卫计委发文,表明国家将开展规培之后的专科医师规范化培训试点工作。这意味着培训年限将再次拉长。

“他们反对的是糟糕的,一种以工代培、付出和收获不成正比的规培。”符隆文认为,“医院愿意的话,是能够改善的。”

5

“到基层医院看病的人,也是一条命”

 
2021年9月25日,华西毕业后培训部部长程春燕接到刘进的电话,请她第二天到麻醉科来一下。没一会儿,刘进又打来电话,说还是自己亲自过来。

9月26日,刘进来了。他先闲聊了几句,“然后特别害羞地说,我想捐一个亿。”程春燕一下子觉得,自己当时穿着的那条花裙子,与此刻的场景太不相配,有点太花哨了。

刘进希望捐赠仪式能在第二天进行,商讨好捐赠的细节。程春燕提议在办公楼前合影。

成都的秋天,夕阳落在临床医学院门口挺拔的银杏树上,有落叶飘到青砖飞檐上,打着旋儿。

与百年前不同的是,如今,楼前立着《日内瓦宣言》的石碑,这是对每一个医学生最基本的道德要求。而在遥远的1914年,华西医科创始者莫尔思带领着学生们在基督像下宣誓:我愿在我的判断力所及的范围内,尽我的能力,遵守为病人谋利益的道德原则。

捐赠一亿元的消息传出后,刘进接受了很多媒体的采访。一次采访中,刘进说到了三十多年前在黄石第二医院,那11个烧伤后因感染死亡的患者。末了,他说了一句话:“到基层医院看病的人,也是一条命。”

9月26日,拍照结束,程春燕把刘进送到校门口。刘进往前走了几步,“又忽然羞涩地回头”,他告诉程春燕,“明天是我65岁的生日。”

与刚到华西时相比,中国第一个麻醉学博士此刻已是“刘老头”。不知道从什么时候开始,刘进没再戴那副遮住半张脸的蛤蟆镜,皱纹爬上他的眼角和额头,肤色越来越深,头发的色彩,像是燃烧后的煤炭。65岁的中国男人往往会停下来,他们在钓鱼、晨练、摄影和旅行中尝试总结生活经验。即便战役未尽,那也是后来人的事了。不过,刘进似乎有另外的看法,在这场漫长战事中,他始终坚守着一方阵地。

很多人把华西规培落地生根的原因,归结到这家医院庞大的体量上。但刘进身边的人会赞叹于这个男人长达二十余年的坚持。安建雄尤为惊讶的是,刘进“用一套山沟沟里最土的记工分的方法,结合美国社会强调的分配公平原则,让科室群星灿烂”。

李崎如今每周三分之一的时间花在规培教学上。他出生于凉山会理,童年记忆中,患甲亢的父亲每次要坐六个小时车到县城看病。他设想过回家上班的情景,“一辈子顶天了,3万例麻醉。”现在,他置身于一个更远大的目标中,在他看来,令无数患者头疼的“看病难”问题,会因为规培之后合格医生的增多而得以解决。

据李崎介绍,21年来,麻醉科招收的规培生大约九百人,最后留在华西的有76个人。

迄今为止,左云霞印象最深刻的是一位四川宣汉委培的住院医师。宣汉曾是四川贫困人口最多的县,2014年,当地精准识别贫困人口达20.94万。

规培结束时,左云霞问他三年的收获,这位宣汉医生回答:“回到宣汉,每一个能被我救治的病人,我可以说,他们都是幸运的。”

(南方周末实习生余安迪对本文亦有贡献)

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