记者 樊旭
“疫情发生对医院运营的打击很大，资金链越来越紧张，确实很难运转下去了。”黑龙江五常市某民营医院副院长刘光（化名）告诉界面新闻。
这家一级综合性民营医院成立两年左右，年初新冠疫情爆发后，在防疫要求下，除发热门诊外，连续数月全面停诊，正面临严重的资金压力。
刘光表示，今年以来，当地的民营医院都或多或少面临同样的生存困难，他认为医保资金的垫付问题是主要原因之一。
“一方面，疫情的冲击导致医院大幅减收，而另一方面，医院垫付的医保资金却在不断扩大，对运营造成两头夹击”，刘光说。
据界面新闻了解，为控制医保基金安全，当前我国大部分地区医保支付实行总额预算制，即“总额预算、超支分担”。具体操作上，医保部门一般按月、按相应标准将医保资金拨付给医院；对于超支的部分，医保部门与医院按照一定的比例实行风险共担制，进行年度清算。但是，医院与住院患者往往实行的是实时结算制，即根据医保报销规定，医院按照实际住院费用的相应比例将医保资金垫付给患者。
刘光所在医院与当地医保中心签订的《五常市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第31条规定，“甲方每月按乙方申报确认的医保支付金额的90%拨付，另10%部分年终经考核评分后一次拨付……甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，乙方年度超出人均次拨付金额的医疗费用，甲方经核准按照40%-80%标准与乙方进行清算（因不可抗拒因素导致超标另行处理）”（编者注：甲方为当地医保经办中心；乙方为医疗机构）。
根据这项协议及补充协议，对于城镇职工医保而言，2020年该民营医院可支付总额为10万元，年终医保中心与其一次性结算；对于城乡居民医保而言，医保中心按年度平均每一住院人次结算费用1500元与医院进行结算，目前，每月医保中心会按照每一住院人次1500元的标准（实际按90%，即1350元）将上月的医保资金拨付给这家医院。
与全国平均水平相比，这一总额预算水平相对偏低。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年职工医保次均住院费用为11888元，实际住院费用基金支付75.6%；居民医保次均住院费用7049元，实际住院费用基金支付59.7%，其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为12350元、6076元、3281元，实际住院费用基金支付比例分别为53.5%、64.1%和69.9%。
刘光认为，作为一家以外科手术见长的综合性医院，每月收到的医保资金相对有限，而医院向患者垫付的医保资金规模又较大，在本就困难的疫情年份，医院的资金链变得越发脆弱。
虽然年终考核后医保中心会对超出定额的部分与医院进行共同分担，但对于已经经营受困的医院来说，即将到来的年终似乎也变得遥远起来。
据界面新闻了解，在疫情冲击下，今年以来全国多地都在总额预算下，对医疗机构提前预付了一部分医保资金，以做好医疗保障工作。不过，刘光透露，当地相关部门仅把这项政策用于公立医院，并未涉及民营医院。
黑龙江省五常市基本医疗保险经办服务中心负责人赵万玲向界面新闻解释称，预付款流向公立医院，一方面是因为公立医院承担着主要的抗疫工作和责任，提前预付以疏解压力；另一方面则是鉴于某些地区发生过预付医保资金后医院“跑路”的现象，因此，从保护基金安全的角度考虑，预付款暂未涉及民营医院。
从全国层面来看，医保部门在对民营医院拨付医保资金的问题上一直都相对谨慎，比如严格控制总额预算、定期或不定期监督检查以防范过度医疗和欺诈骗保行为等。
医院绩效成本管理专家、北京誉方医院管理中心首席顾问秦永方对界面新闻表示，对民营医院的监管更加严格可以理解，这也是出于对保护医保资金面安全的考虑。“医保的蛋糕就那么大，而且有些地方医保资金池比较紧张甚至有穿底的风险，所以保障资金的可持续至关重要”。
国家医疗保障局数据显示，近年来，全国基本医疗保险收支压力正在加大，支出增速持续高于收入增速。2019年，全国基本医疗保险总收入24421亿元，比上年增长10.2%；总支出20854亿元，比上年增长12.2%。其中，2019年全国居民医保基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别比上年增长9.3%和15.1%；结余率（收支差额除以收入）从上年的10%下降至4.5%，2009年结余率高达33.7%，但过去十年间呈逐步下滑态势。
在医保资金渐渐入不敷出的背景下，社会资本参与办医的困境如何解决？
鼓励和引导社会资本举办医疗机构是医疗体制改革多年以来的重要方向之一。2019年6月，十部委更是联合发文提出限制公立医院数量，为社会办医留足发展空间。
但从现实来看，由于开办民营医院投资金额大、回报周期长，在医保资金支持不充分不及时的背景下，发展空间相对受限。此外，在“控费”和“严管”的总基调下，现行医保支付政策在分担比例和监管执法等方面赋予了地方相关部门较大的自由裁量权，极容易出现“过度检查”、“以罚代管”等破坏营商环境的行为。
山西太原某民营医院院长宋玫（化名）对界面新闻表示：“运营民营医院的成本蛮高的，至少三年之内亏损是肯定的。如果三年能够回本，那就是不错的项目了。综合民营医院相对于公立医院不易有优势，可能会面临的最大问题就是资金流问题，而现行的医保支付方式和政策确实可能会加重医院的运营困难。”
从制度设计上来看，总额预算制的出发点在于推动医院控制成本、减少不合理医疗费用。但在实际操作中，这种支付方式不仅引发了医院通过拒绝患者入院、减少医疗服务来实现控费的乱象，还容易导致医保中心和医疗机构的“对峙”。
中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏对界面新闻表示：“‘总额控费’的预算额度是参考往年历史数据确定的，医保部门的自由裁量权并不大，但这也确实会造成额度分配在一定程度上有所固化，民营医院的抱怨是有道理的。”
实际上，由于“总额控费”的方法较为简单粗糙，近年来医疗保险体制已在持续探索和改革中——按病种分值付费（DIP）、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等较为精致的医保支付方式陆续展开。朱恒鹏认为，这类新型支付模式将使医保资金的支出更加精细化。
DIP和DRGs溯本同源，其理念是通过累积和整合海量病例和治疗数据，形成数以万计的疾病分组和付费单元数据库，最终实现精细化支付。相较一概而论的“总额控费”，新模式相当于将医保资金的使用细化到了每一个病种上。
今年10月，国家医疗保障局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，进一步完善新模式，推出了DIP和点数法总额预算相结合的医保支付改革方式。
该模式的核心之一在于，试点地区将“不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费”。
通过这一方式，各医疗机构得到的医保资金能够实现动态调整，可以同时达到区域总额控费和合理补偿的目标，有助于缓解医保中心和医院之间的潜在利益冲突。
不过，专家也表示，医保支付方式终究是一种价格机制，解决民营医院运营困难的问题不应过分高估医保支付方式改革的作用。
秦永方指出：“医保是老百姓的保命钱，绝对不能为了扶持民营医院而从医保政策上下文章。鼓励和引导社会资本参与办医的政策重心，应该导向税收和土地等方面。”
全国政协委员、新希望集团董事长刘永好也在今年两会期间提出《关于后疫情时代促进非公立医疗机构发展的提案》，建议给予非公立医疗机构在土地、房屋、设备等方面和公立医院同等的优惠政策和投资补贴；加大人才政策扶持力度，消除社会办医专业技术人才职称晋升、课题申报等政策壁垒。
业内人士还表示，对于社会资本来说，选择参与办医的方向也有门道，更有利、有效的参与方式在于与综合公立医院形成差异化，向专科方向发展。
“我所了解到的民营医院开展的比较好的，都是专科医院。一些项目公立医院不开展，民营专科医院可以填补市场空白，再加上高端服务之类的附加值，会形成自己的特色。如果是纯综合医院的话，生存会很难。”宋玫表示。
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