台当局运输安全调查委员会23日公布4月台铁太鲁阁号重大事故的事实资料报告，对列车发出到事故发生的经过进行了详细说明。该机构预计明年4月完成事故调查报告草案，内容将包含事实资料、分析、调查发现及改善建议等。
台铁“太鲁阁号”408次列车出轨事故（资料图）
4月2日上午，台铁408次太鲁阁号列车在驶出花莲县和仁隧道231米后、距清水隧道前39米处时，与滑落至轨道上的货车相撞，造成8节车厢全部出轨，49人罹难，逾200人受伤。运安会报告显示，列车从出和仁隧道口到发生事故之间只有7秒，虽然司机已刹车减速，但列车仍以时速123公里撞上货车。
根据运安会的报告，事故当天是清明连假首日，各工程应停止施工，但事故工地承包商违反规定，运送废轮胎到工地存放。由于货车电量过低，操作人员在施工便道转弯处熄火，试图用挖掘机为货车接电，在拖拽过程中，货车翻滚坠落边坡，导致事故发生。
据台媒报道，当天工地主任李义祥开的大货车，电瓶状况不好无法发动，李义祥没先换电瓶就开到工地，以致货车熄火后滑落边坡，列车从隧道出来，驾驶员只有短短7秒的反应时间，而由于49人死亡中有30人都买站票，运安会将检讨未来不卖站票的可能性。
运安会还点出台铁在工地安全管理、工程监督、紧急通报机制、施工人员安全教育等方面存在漏洞。在工程管理方面的问题包括：工地门禁和进出时间管理未落实，施工人员没有工作证，甚至有非法外籍劳工；施工申请未事先通报；操作挖掘机的工地主任和外籍劳工都没有合法证照；工地没有设置围篱；在紧急应变处置方面，工程地点本有24小时派员驻守，但3月被撤离。
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